Los procesos de reembolso son el talón de Aquiles de muchas instituciones de salud, aunque operan con normativas y protocolos rigurosos, el volumen de solicitudes, la validación manual y la diversidad de prestadores hacen que el fraude se filtre silenciosamente en los flujos operacionales. Muchas veces, los equipos lo descubren cuando ya es demasiado tarde, cuando los montos perdidos son irrecuperables y la reputación ya está en juego.
¿Cuáles son los fraudes más comunes?
- Boletas falsas o adulteradas: se modifican montos, fechas o diagnósticos con herramientas de edición básicas. Algunas incluso provienen de plantillas descargadas desde internet.
- Fraude serial: una misma boleta se reembolsa varias veces, cambiando solo el folio.
- Prestadores inexistentes o no autorizados: documentos emitidos por centros o profesionales sin acreditación formal, o incluso totalmente ficticios.
- Beneficiarios ficticios: se modifican o alteran los datos del paciente real por alguno que es beneficiario de reembolso.
- Siniestros inflados: se agregan procedimientos o diagnósticos para justificar montos mayores.
Un ejemplo simple pero real:
Una beneficiaria sube una boleta por una consulta psicológica de $58.000. (El documento fue editado: originalmente era por $18.000). El prestador no está registrado en la base de datos, pero el sistema no lo detecta. Se aprueba el reembolso. Semanas después, el mismo documento aparece en otra solicitud con otro RUT. Nadie lo nota hasta una auditoría manual. El monto total del fraude supera los $40.000 en dos oportunidades.
Este tipo de casos se repite más de lo que se reconoce, la mayoría no se detecta, y muchos ni siquiera son denunciados.
¿Por qué es tan difícil detectarlo?
El reembolso debe ser un proceso ágil, por tanto, en muchas oportunidades no se cuestiona la revisión de diversos posibles fraudes. Validar cientos o miles de documentos manualmente es inviable y si no se cuenta con tecnología que alerte inconsistencias o patrones anómalos sin intervenir en su operación o ralentizando el proceso, el fraude se vuelve parte del sistema, hasta ahora…
¿Cómo puede ayudar Valuetech?
En Valuetech somos una empresa especializada en la detección y prevención de fraudes con más de 23 años de experiencia en el desarrollo de soluciones tecnológicas aplicadas a procesos críticos de distintas industrias, incluyendo el sector salud. Nuestra plataforma antifraude combina inteligencia artificial, machine learning, procesamiento inteligente de documentos (IDP), RPA y validación cruzada con fuentes oficiales, para entregar resultados precisos y accionables sin frenar la operación.
Gracias a nuestra tecnología, las Isapres pueden:
- Validar automáticamente documentos en múltiples formatos (boletas, licencias, recetas, órdenes médicas) en cuestión de segundos, detectando manipulaciones digitales, incongruencias y falsificaciones.
- Detectar patrones anómalos y conductas sospechosas, incluso cuando se trata de fraudes seriales que varían solo en detalles superficiales. Nuestro motor de machine learning ha sido entrenado con miles de casos reales y continúa aprendiendo.
- Bloquear solicitudes con prestadores no autorizados o inexistentes, mediante comparación en tiempo real con bases de datos oficiales, internas y externas.
- Monitorear todo el ciclo de vida del reembolso, desde la carga del documento hasta la aprobación, generando trazabilidad completa y alertas automáticas ante eventos de riesgo.
- Priorizar auditorías internas con tableros de control inteligentes, que clasifican las solicitudes por nivel de riesgo y facilitan la gestión de los equipos de control.
- Reducir la exposición al fraude sin afectar la experiencia del afiliado, ya que las validaciones se integran sin fricción en los flujos existentes a través de APIs y orquestación de procesos.
Nuestros clientes han logrado reducir los fraudes documentales, mejorar sus tiempos de auditoría y fortalecer significativamente la confianza de sus afiliados y supervisores regulatorios.
Más allá del ahorro: confianza y reputación
El impacto de prevenir el fraude no solo se mide en dinero. Una isapre que protege sus procesos inspira confianza en sus afiliados, mejora sus tiempos de respuesta y fortalece su marca frente a los reguladores. No se trata de desconfiar del afiliado, sino de robustecer los sistemas para proteger a todos.
La prevención no solo protege tus recursos. Mejora la confianza de tus afiliados.